Gran
parte de la garantía del derecho a la salud se concreta en el acceso a
medicamentos que permiten resolver, o por lo menos conservar cierto grado de autonomía,
frente a un determinado problema de salud. La segunda mitad del siglo XX fue
prolífica en el desarrollo de estas herramientas médicas que constituyen los
medicamentos, logrando curar eficazmente un amplio rango de enfermedades,
sobretodo infecciosas, las cuales provocaban una considerable mortalidad y
morbilidad en la población. Como era de esperarse, el ímpetu innovador se agotó
hacia finales de los años 60 e inicios de los 70 y la industria farmacéutica
optó por el camino más fácil de producir una gran cantidad de medicamentos que
ya no representaban ninguna innovación, creando de esta manera un mercado
saturado de medicamentos completamente inútiles que generaban falsas expectativas,
provocaban daño y encarecían la atención de la salud.
Frente
a esta situación, en 1975 la Asamblea Mundial de la Salud emitió una resolución
en la que se pedía a la Organización Mundial de la Salud “dar asistencia a los
países para seleccionar y asegurar el acceso a medicamentos ESENCIALES de buena
calidad y a un costo razonable”. En
respuesta a esto, la OMS convocó a un grupo internacional de expertos en farmacología,
salud pública y derechos humanos para
que hicieran la propuesta de un concepto y una lista de los medicamentos que debían
ser ESENCIALES para la humanidad; pero sobretodo el objetivo era el de excluir la
gran cantidad de medicamentos que no hacían una contribución sustancial para
resolver un determinado problema de salud. En 1977 se publica la primera lista de
medicamentos esenciales que incluía 205 ítems, la cual fue severamente
criticada por sectores vinculados a la industria farmacéutica que argumentaban
que “la OMS estaba restringiendo el derecho de los prescriptores a prescribir”.
Desde
entonces el concepto y los métodos aplicados para la inclusión o retiro de
medicamentos en las listas ha cambiado mucho con una constante presión de
grupos como la Federación
Internacional de Farmacéuticos, Manufactureros y Asociaciones (IFPMA
por sus siglas en Inglés), un grupo “lobbista” que representa a grandes
transnacionales farmacéuticas como Pfizer, GSK, Sanofi-Aventis, Elly Lilly,
Boehringer Ingelheim y Roche, cuya influencia permea constantemente a
los parlamentos de países de altos ingresos para bloquear la implementación de las listas de medicamentos esenciales como una
política de salud global, haciendo además pasar el mensaje equivocado de que “dichas
listas son solo aplicables para países pobres”, por lo tanto posicionando la
nefasta idea de que existe una medicina para ricos y otra para pobres. No
obstante, la OMS ha seguido actualizando las listas modelo de medicamentos
esenciales y hace poco se acabó de publicar la 18va edición actualizada.
A partir
de la década de los 80 del siglo XX muchos países conformaron comisiones
especiales para construir sus propios listados de medicamentos esenciales. En Ecuador este proceso ha estado a cargo de
la Comisión Nacional de Medicamentos e Insumos que funciona en el Consejo Nacional de Salud, que actualmente se encuentra revisando las propuestas de
inclusión y exclusión de ítems para la preparación del IX Cuadro Nacional de
Medicamentos Básicos.
Ya han pasado 35 años desde la primera publicación de la lista modelo de la OMS,
y aunque los países continúan actualizando sus listas o cuadros de medicamentos
básicos, la situación de acceso a los mismos todavía está lejos de resolverse
para que realmente estos se conviertan en un bien público que testifique parte
de la garantía a un derecho a la salud. Las razones para este retraso son
varias, todas de alguna manera ligadas a la influencia que siguen ejerciendo las
reglas del mercado sobre un derecho fundamental.
La investigación, desarrollo e innovación (I+D+i)
Todo
el proceso de investigación y desarrollo de medicamentos es muy complejo y
costoso. Para que una determinada molécula llegue a convertirse en un verdadero
medicamento innovador es necesario pasar por varias fases que pueden tomar décadas,
y la mayor parte de moléculas candidatas son abandonadas en medio camino, ya
sea porque no demuestran tener una acción interesante o porque presentan
demasiados riesgos para ser usadas. Esto se hace particularmente difícil cuando
se trata de medicamentos para enfermedades raras o huérfanas.
Para
probar la eficacia de un tratamiento es indispensable poner en marcha varios
tipos de ensayos clínicos controlados que implican el reclutamiento aleatorio
de un número importante de pacientes durante periodos más o menos largos de
tiempo, manteniendo además procedimientos éticos rigurosos. Como ya se ha
explicado, las enfermedades raras son justamente raras, es decir, se presentan
en un número relativamente pequeño de personas, por lo que estos ensayos clínicos
casi nunca llegan a realizarse y, si lo hacen, sus resultados casi nunca llegan
a producir resultados con una significación estadística suficiente para poder
sacar conclusiones definitivas, por lo tanto prácticamente no existe innovación.
Por
otro lado, para la industria farmacéutica no resulta interesante (desde el punto
de vista de la rentabilidad financiera) meterse en una empresa de este tipo: es
mucho más fácil y rentable producir moléculas similares a las ya existentes aunque
en realidad no aporten nada significativamente nuevo en cuanto a mejorar la
eficacia o reducir la ocurrencia de eventos adversos; pero en cambio pueden ser
patentadas y por lo tanto son una buena fuente para usufructuar ganancias
mientras dure el tiempo de protección de la patente. A este tipo de
medicamentos se les suele etiquetar con el término en inglés "me
too", es decir "yo también", como una manera de caricaturizar el
hecho de que se promocionan como "yo también hago lo mismo....pero solo un
poquito mejor". Ejemplos de estos se ven en varios de los
antiinflamatorios no esteroidales (AINES), antibióticos, antihipertensivos,
antidepresivos, los cuales representan la fracción más importante de ventas de
medicamentos a nivel mundial. En cambio, en el otro lado del espectro se
observa que enfermedades como la leishmaniasis, la enfermedad de chagas, la
tuberculosis, entre otras, (las cuales entran en el criterio de desatendidas o huérfanas)
prácticamente no han sido objeto de atención para la investigación y desarrollo
de medicamentos en los últimos 50 años. Incluso enfermedades que no son
estrictamente tropicales como la esquizofrenia, la esclerosis múltiple, la fibrosis
pulmonar, el parkinson prácticamente han quedado huérfanas en el desarrollo de
medicamentos a pesar de ser devastadoras para el relativamente pequeño número
de personas que las sufren. Se puede decir, sin temor a parecer exagerado, y
parafraseando al Presidente Rafael Correa, que los actores que promulgan las
reglas del mercado de medicamentos han actuado como amos implacables a favor de
los intereses del capital, en lugar de ser los siervos de la humanidad en la
garantía de un derecho básico.
Los procesos de prescripción, compra y abastecimiento de medicamentos
En la
mayor parte de países los procesos de compra y abastecimiento de medicamentos
que tienen como fin la garantía de estos bienes esenciales se realizan en base
a las listas de medicamentos esenciales (lo que en Ecuador se conoce como
Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos). Como se explicó más arriba, estas
listas se actualizan periódicamente con el propósito de incluir verdaderas
innovaciones y evitar el uso ineficiente de recursos excluyendo todos aquellos
cuya eficacia no ha sido demostrada, o que presentan efectos adversos
importantes o que tienen un costo demasiado alto comparado con otras
alternativas ya existentes.
En
casi todos los países (incluido Ecuador) existe una lista principal de
medicamentos esenciales y varias listas complementarias en las que se incluyen
medicamentos de uso especial tales como los que se requieren para el
tratamiento del cáncer u otras enfermedades raras. Como es de suponer, el
proceso de actualización de las listas recibe una presión permanente por parte
de los intereses de la industria farmacéutica. Así mismo, los prescriptores,
especialmente los especialistas – a veces de buena fe y otras veces actuando a
favor de la industria – se quejan porque las listas no han incluido nuevas
moléculas que, a su criterio, podrían entrar en la categoría de esenciales. Para ilustrar esta
situación, no es extraño escuchar en los consultorios de los especialistas en
los hospitales públicos frases como esta: “yo
le recetaría el medicamento X, pero lamentablemente este hospital no lo compra
porque no está en la lista de medicamentos que el Ministerio de Salud permite,
entonces va a tener que conformarse con tomar el medicamento Y, que es menos
eficaz, pero si usted quiere [o puede permitirse el lujo de] comprar el
medicamento X, lo puede hacer en una farmacia particular”. Aunque las
listas de medicamentos esenciales no son perfectas, casi nunca es cierto que el
medicamento X es más eficaz que el medicamento Y, pero este mensaje tan sutil,
que en realidad encierra varios mensajes, por lo general provoca una
desconfianza y una desilusión de la población hacia el sistema público, lo cual
suele ser muy bien aprovechado por los mercaderes de medicamentos y de la
medicina privada.
Más
preocupante aún es el rol perverso del sistema de compras públicas. Con toda
lógica y siguiendo un principio de economía de escala (mientras más grande es la
cantidad de unidades que se compren más espacio habrá para negociar precios
bajos) se promueve las compras de medicamentos en grandes volúmenes, e incluso
se promueve compras corporativas (varias instituciones se reúnen en bloque con
el objetivo de negociar precios más bajos). Este sistema que debería funcionar
bien, y de hecho así es en el caso de la compra corporativa internacional de
antiretrovirales para el tratamiento de personas con VIH, produce un efecto
contrario en el caso de algunas enfermedades raras o huérfanas. Esto se puede
ilustrar con un ejemplo: la estreptoquinasa, un medicamento que se usa para el
manejo temprano de infarto de miocardio, está incluido desde hace muchos años
en la lista de medicamentos esenciales de la OMS y en el Cuadro Nacional de
Medicamentos Básicos de Ecuador. Este es el tipo de medicamento que puede
salvar una vida cuando se usa de forma temprana, presenta pocos riesgos y es
muy barato ya que su patente está liberada. Por estas razones la
estreptoquinasa debería estar siempre disponible en todas las farmacias de los
servicios de emergencia y de cuidados intensivos de todos los hospitales; sin
embargo basta hacer una encuesta rápida en cualquier momento en la mayor parte
de hospitales en Ecuador y no será una sorpresa ver que en casi ningún hospital
la tienen disponible. ¿Porqué sucede esto? Porque en casi todos los procesos de
compras públicas las licitaciones de estos medicamentos se declaran desiertas,
aunque en realidad si existen proveedores registrados en el país capaces de
proveerlo en las cantidades requeridas. Lo que sucede es que los volúmenes requeridos
por lo general son pequeños (afortunadamente el infarto no es tan frecuente) y
a los proveedores no les resulta conveniente negociar de forma corporativa:
prefieren hacer las negociaciones directas con cada hospital en donde el margen
de negociación para quien hace la compra (el hospital) es menor, o en el caso
más extremo prefieren venderlo en las farmacias privadas que se encuentran en
los alrededores de los hospitales donde los pacientes, en su desesperación, van
a pagar de su bolsillo cualquier precio que se les pida. De esta forma se
configura un claro caso de violación del derecho a la salud. El ejemplo de la
estreptoquinasa no es el único: existen otros casos similares que quienes
trabajan en los servicios de emergencias, de cuidados intensivos o de
especialidades conocen muy bien, siendo una suerte de “secreto a voces”. Es más
preocupante que las autoridades sanitarias, conocedoras desde hace varios años
del problema, no hayan establecido un mecanismo para poder controlarlo.
El medicamento genérico: la confusión en la etiqueta.
La
mayor parte de personas, desde los profesionales de la salud hasta la población
general, confunde el término “medicamento genérico” con “medicamento esencial”,
lo que además ha contribuido para desprestigiar estos dos conceptos. En los
párrafos anteriores ya se ha explicado el significado de medicamento esencial.
Para
comprender el concepto de medicamento genérico hay que empezar diciendo que
TODOS los medicamentos tienen un nombre genérico. Este nombre genérico llamado
también Denominación Común Internacional (D.C.I) permite que un determinado
medicamento sea reconocido por cualquier profesional de la salud en cualquier
lugar del mundo. De hecho, durante la formación universitaria para el uso de
medicamentos, así como en las publicaciones científicas, se utilizan únicamente
nombres genéricos. Las marcas, o los nombres de marca, no son otra cosa que "nombres de fantasía", estrategias exclusivamente publicitarias para “hacer más atractivo”, o más
fácil de recordar, un determinado producto elaborado por una determinada
industria farmacéutica. De esta manera un medicamento puede tener muchos
nombres de marca (dentro de un mismo país o en los diferentes países) pero solo
tiene UN nombre genérico reconocido en cualquier parte del mundo.
Cuando
un centro de investigación, o una industria farmacéutica, ha desarrollado una
nueva molécula (independientemente de si es innovadora o no) está en el derecho
de patentarla para proteger su propiedad intelectual. El titular de la patente
adquiere el derecho de obtener regalías en el caso de que otra industria farmacéutica
decida comercializar dicha molécula (ya sea con otro nombre de marca o con el
nombre genérico). La propiedad de la patente permite que la industria que
desarrolló la molécula disfrute de las ganancias que generan dicha creación
intelectual. Sin embargo los medicamentos no son como cualquier otro bien; por ejemplo un
carro, un modelo de zapatos o un televisor. Los medicamentos son BIENES
PUBLICOS, ya que pueden marcar la diferencia entre la vida autónoma o la
discapacidad, entre la vida y la muerte, por lo tanto el acceso a los mismos constituye un derecho humano que los países están obligados a garantizar. Por esa razón las patentes de medicamentos no son para
siempre: expiran después de 10 años de uso exclusivo. A partir de la expiración
de la patente cualquier industria farmacéutica tiene derecho a elaborar y
comercializar el producto (con su nombre genérico o con otro nombre de marca)
siempre que cumpla todos los parámetros de calidad.
Un caso
muy interesante es el de las licencias obligatorias que se aplicaron para los
medicamentos antiretrovirales usados en el tratamiento de personas con VIH y
que se pueden aplicar para otras clases de medicamentos. Se entiende por
licencia obligatoria al permiso que da un gobierno para producir un producto
patentado o utilizar un procedimiento patentado sin el consentimiento del
titular de la patente. Este tipo de licencias se aplica cuando los beneficios
de un determinado producto son tan grandes que sería injusto mantener una
patente que pusiera una barrera para garantizar el acceso a dicho producto por
parte de toda la población. En 1996 se demostró que la combinación de terapia
triple con antiretrovirales podía prolongar la sobrevida de personas viviendo
con VIH, sin embargo debido a que la industria farmacéutica mantenía la titularidad
de las patentes dicho acceso no podía concretarse por los altos costos que
significaba. Fue cuando Brasil e India decidieron otorgar licencias obligatorias y
empezaron la producción de medicamentos antiretrovirales sin el consentimiento
de los titulares de las patentes. Gracias a esta medida los costos de estos
medicamentos se redujeron significativamente a nivel mundial permitiendo que la
mayor parte de países pudieran financiar la compra para garantizar el acceso a
la población. Con este precedente, iniciativas similares se han puesto en
marcha para otras clases de medicamentos, no sin una fuerte oposición y
planteamiento de recursos jurídicos por parte de la industria farmacéutica, sin
embargo el activismo global ha logrado que, en la mayor parte de los casos,
prevalezcan los intereses de las personas sobre los intereses del mercado.
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