¿Cómo entender el derecho a la salud desde la Constitución Ecuatoriana?

El Artículo 32 de la Constitución Ecuatoriana contiene todos los elementos que, desde el punto de vista conceptual, ponen de manifiesto la garantía, y por ende la posibilidad de defender y disfrutar, el derecho a la salud.

Para comprender esto, haremos una “disección”, párrafo por párrafo, de cada uno de estos elementos y profundizaremos sobre su significado y alcances.

El primer párrafo del artículo 32 de la constitución manifiesta que:

“ La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la alimentación, la educación, la cultura física, el trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir."

Este párrafo hace referencia a lo que se conoce como “los determinantes sociales de la salud”. En resumen nos quiere decir que si no se ha cumplido la garantía de ciertos derechos básicos, como el derecho al agua o a la alimentación no se puede llegar a tener un derecho completo a la salud. La inclusión de estos elementos  en el texto constitucional es muy importante, puesto que así se reconoce constitucionalmente que la salud está determinada por una serie de hechos o circunstancias sociales (determinantes que no son solamente factores de riesgo) que permiten o dificultan el goce completo del derecho a la salud. Esto tiene un gran alcance en términos de políticas públicas, pues obliga a los gobiernos a garantizar todos los derechos sociales, o de segunda generación, y colectivos (o de tercera generación), independientemente de la posición ideológica que se tenga. Por otro lado pone de manifiesto que la salud es algo que va más allá de la ausencia de enfermedad, siendo parte de lo que significa el “buen vivir”.

Para comprender algo más sobre los determinantes sociales, y como estos se vinculan al derecho a la salud, conviene examinar la declaración política que firmaron los Estados miembros de la OMS en octubre de 2011.

El segundo párrafo del artículo 32 de la constitución se refiere más específicamente al acceso a la atención integral de salud. La primera parte de este párrafo dice:

“El Estado garantizará este derecho mediante políticas económicas, sociales, culturales, educativas y ambientales; y el acceso permanente, oportuno y sin exclusión a programas, acciones y servicios de promoción y atención integral de salud, salud sexual y salud reproductiva.”

La parte medular de este párrafo tiene que ver con la atención integral de la salud y el acceso a los servicios y cuidados necesarios. Es sumamente importante que al inicio del párrafo se mencione a las políticas económicas. De hecho, el tema de financiamiento del sector salud es algo que a menudo queda fuera de los discursos y ofertas políticas pero que debe ser definido desde el inicio si se quiere garantizar este derecho de forma sostenida. Para ello es necesario tener claro que toda prestación de salud (acciones preventivas, curativas o de rehabilitación) tiene un costo y que, probablemente, este costo va a seguir aumentando en el futuro. Es prácticamente indiscutible que este costo no se lo puede seguir cargando a las personas. Por ello se habla de eliminar “el gasto de bolsillo”, entendido este como todo pago que una persona o familia realiza (de contado o a crédito), sacando el dinero directamente del presupuesto familiar, para dar solución a las diferentes contingencias de salud (emergencias, consultas médicas por enfermedad, consultas preventivas, exámenes de laboratorio o de imágenes, compra de medicamentos o insumos, etc.). Parte del gasto de bolsillo también son los pagos adicionales que, en el momento de la atención médica, se hacen a las aseguradoras privadas en forma de bonos, cheques, etc. El gasto de bolsillo no debe ser confundido con los aportes o cuotas que una persona o familia hace regularmente para tener un seguro de salud.

Para que el Estado pueda reducir o eliminar ese gasto de bolsillo se hace necesario buscar un mecanismo de financiamiento que cubra el costo de las prestaciones de salud, y eso se puede hacer mediante financiamiento directo por parte del Estado desde el presupuesto nacional, o a través de aportes a seguros de salud, o a través de mecanismos mixtos que combinen las dos fuentes. Cabe señalar, para este propósito que en la disposición transitoria vigésimo segunda de la Constitución de la Republica se ordena lo siguiente:

“El Presupuesto General del Estado destinado al financiamiento del sistema nacional de salud, se incrementará cada año en un porcentaje no inferior al cero punto cinco por ciento del Producto Interior Bruto, hasta alcanzar al menos el cuatro por ciento.”

Es posible que, hasta la fecha, esta disposición ya se ha cumplido, considerando el importante incremento en el presupuesto destinado a la salud durante los últimos años, sin embargo el gobierno ecuatoriano no ha aclarado aún a la ciudadanía cual va a ser el mecanismo de financiamiento para sostener estos pagos en el futuro. Viéndolo desde el punto de vista del contexto internacional hay que destacar que la Asamblea de las Naciones Unidas reunida en diciembre de 2012 emitió un documento que insta a los Estados a avanzar hacia el acceso universal (también llamado cobertura sanitaria universal) de la salud, el cual ha sido acompañado de una serie de artículos publicados en prestigiosas revistas científicas para indicar diferentes alternativas que los países pueden adoptar para alcanzar el objetivo del acceso universal, y la Organización Mundial de la Salud convocó recientemente a delegados de alto nivel para discutir sobre el tema.

Para esto hay que recordar el concepto de acceso universal (o cobertura sanitaria universal) oportuno, permanente y sin exclusión, que implica que todos los ciudadanos de un determinado  país tengan pleno derecho a acceder a acciones preventivas, curativas y de rehabilitación en el momento oportuno y cada vez que lo necesiten sin tener que pasar por penurias financieras para pagarlas. La OMS ha publicado una serie de preguntas yrespuestas que ayudan a comprender mejor este concepto.

Finalmente la segunda parte del segundo párrafo del artículo 32 de la Constitución se refiere a los principios que el Estado respetará para garantizar la prestación de servicios de salud, manifestando que:

“La prestación de los servicios de salud se regirá por los principios de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia, eficacia, precaución y bioética, con enfoque de género y generacional.”

Estos principios pueden ser considerados como palabras clave que trazan el camino que todo Estado y Sociedad debe seguir en la búsqueda de los derechos de salud.

Equidad

El primer principio o palabra clave a considerar es la equidad. Para comprender mejor el significado de este término vale la pena pensar si la equidad es lo mismo que la igualdad, y la mejor manera de ver la diferencia que existe entre ambos principios es por medio del siguiente dibujo.

El mensaje sencillo que representa este dibujo es que, al garantizar beneficios iguales para todos, no siempre se garantiza el goce de un derecho; mientras que manteniendo el principio de equidad, y redistribuyendo de mejor manera los recursos, se otorgan más beneficios a quienes más necesitan para que todos puedan estar en condiciones de gozar el derecho.  De forma muy simple, la equidad es dar más a quien más necesita.

Universalidad

El principio de universalidad, en cambio dice que los derechos garantizados son para todas las personas que en un determinado momento se encuentren en territorio ecuatoriano y además son irrenunciables. El principio de universalidad tiene que ir de la mano, necesariamente, del principio de equidad.

Solidaridad

Aunque el concepto de solidaridad es muy amplio y no necesitaría mayor explicación, es importante aclarar algunas cosas sobre este principio, para que no quede en una simple declaratoria de buenas intenciones. Para eso es necesario pensar en cómo se lo operacionaliza a nivel institucional y comunitario. Aunque pueda parecer chocante, la institución estatal que, por su naturaleza, cumple el principio de solidaridad es el sistema de rentas internas. En efecto, el pago de impuestos está basado en el principio de que aquel que más tiene, debe contribuir en mayor medida para que, solidariamente, se puedan garantizar los derechos a todos, especialmente a aquellos que menos tienen. Las rentas recaudadas por el Estado son, de hecho, invertidas en servicios directos como los cuidados de la salud, la educación, infraestructura, etc. Un ejemplo similar son las aportaciones al seguro social: los aportes regulares (mensuales) de los afiliados se usan para que, de forma solidaria, las personas jubiladas (que ya no aportan con cuotas regulares) puedan gozar de iguales derechos.

Interculturalidad

Respetar el principio de la interculturalidad tiene importantes implicaciones y beneficios.Vivimos en un país rico en diversidad y cada grupo social puede tener diferentes concepciones respecto a la salud y la enfermedad. Problemas como la tuberculosis para algunos grupos sociales pueden ser muy estigmatizatizantes, mientras que para otros son parte de la cotidianidad. El parto, la edad ideal para el embarazo, la alimentación, la manera de cuidar a un enfermo, etc., en cada grupo social tiene sus propias características, las cuales deben ser respetadas por las políticas de salud que se implementen.

Calidad

Con frecuencia se habla de garantizar servicios de calidad, sin embargo es frecuente encontrar problemas en la calidad en la atención integral de salud. Actividades tan sencillas como la vacunación pueden tener problemas de alteración de la calidad si, por ejemplo, no se mantiene una adecuada cadena de frio. De la misma manera una valoración clínica inadecuada, un tratamiento incorrecto, el no cumplimiento de medidas básicas de bioseguridad como el lavado de manos o el uso de vestimenta apropiada, son alteraciones en la calidad. La importancia de incluir este principio tiene sobretodo el objetivo de llamar la atencion sobre las fallas en la calidad de la atencion, en tanto estas son claras violaciones del derecho a la salud.

Eficacia

No todas las intervenciones que se realizan en el ámbito de la salud tienen el efecto deseado, algunas lo logran en mayor medida y otras en menor. La eficacia es justamente la probabilidad de que una intervención logre el efecto que dice tener. Por ejemplo, si un determinado medicamento, cuando ha sido administrado en la dosis y por el tiempo adecuado, logra provocar el efecto deseado, entonces es muy eficaz; en cambio si el efecto no se da, o se da solo parcialmente, se dice que no tiene eficacia o que es medianamente eficaz. Toda intervención en el ámbito de la salud, antes de ser implementada debe demostrar que tiene alguna eficacia. Por ejemplo, si se implementa una determinada vacuna,  o si en algún documento normativo se recomienda el uso de un determinado medicamento, su nivel de eficacia debe ser adecuadamente documentado. Es para cumplir con este principio de medir y documentar la eficacia de una intervención que la denominada "medicina basada en evidencias" se vuelve útil y se encuentra con el ámbito de los derechos humanos. La implementación de intervenciones y estrategias de salud colectiva debe estar adecuadamente sustentada en términos de su eficacia. Sin embargo no hay que olvidar que muchas intervenciones en el ámbito de la salud no logran tener una eficacia alta, sobre todo cuando el efecto depende de factores estructurales que serían los determinantes sociales de la salud. Por ejemplo, la suplementación con micronutrientes para los niños no es completamente eficaz para evitar la malnutrición infantil, ya que en este problema intervienen una serie de factores sociales y  culturales que van más allá de la ingestión de una tableta, y para los cuales debe tratar de encontrarse soluciones estructurales; sin embargo eso no significa que se deba dejar de administrar micronutrientes si estos ayudan de alguna manera.

Eficiencia

La eficiencia tiene que ver con el uso óptimo de los recursos. Si para lograr un resultado, una intervención en salud utiliza un número exagerado de recursos o emplea más tiempo del que es necesario, se dice que es ineficiente. Muchos de los efectos negativos, o de los fracasos en la atención de salud de las personas tienen como causa (o determinante) la ineficiencia. Por ejemplo, cuando un niño llega a morir porque los procesos burocráticos retrasaron la administración de un antibiótico, este fracaso en la atención es el resultado de una clara muestra de ineficiencia y, por lo tanto, de violación de derechos humanos. La mayor parte de muertes maternas en el país ocurren por falta de acceso a transfusiones sanguineas en las áreas rurales, problema totalmente ligado a una inadecuada gerencia de los recursos. La burocratización de los procesos, necesaria algunas veces con el objetivo de mantener cierto control, muchas veces vuelve ineficientes a las intervenciones de salud con efectos negativos en la población que debería ser la verdadera beneficiaria de las intervenciones.

Precaución

El principio de precaución, que se usa tanto en salud pública como en materia ambiental, fue propuesto desde el año 2000 por la Unión Europea. De acuerdo a este principio un Estado puede adoptar medidas protectoras para la población en caso de sospecha de que ciertos productos o tecnologías puedan causar daño a la salud, incluso antes de que haya pruebas científicas definitivas de tal riesgo.

Bajo este principio, el Estado podría, por ejemplo, suspender la venta de un determinado medicamento o de un producto alimenticio, si existe la sospecha de que, por ese medicamento, la salud de las personas puede correr algun riesgo, considerando que, también en la Constitución, se establece que los intereses de la salud de las personas están sobre cualquier interés comercial.

Bioética

El último principio que se menciona en el texto constitucional es el de bioética. Este tiene un amplio significado que quizá abarca varios de los principios antes mencionados. La bioética señala a su vez los principios para una correcta conducta humana respecto a la vida, considerando no solamente la vida humana si no también la vida no humana (animal y vegetal), así como al ambiente en el que pueden darse condiciones aceptables para la vida.

Enfoque de género y generacional

Un punto final en el texto constitucional es el enfoque de género y generacional. El enfoque de género marca una diferencia con la definición genética, más comúnmente utilizada en medicina, de “sexo”. Más que a las características genotípicas o fenotípicas, el enfoque de género se refiere a la identidad personal y a las conductas y actitudes que una persona de un determinado sexo pueda tener, lo que se encuentra marcado por las vivencias del grupo social al cual pertenece esta persona. El enfoque de género trata de rescatar o corregir concepciones sexistas que promulgan que un determinado sexo (masculino o femenino) es superior al otro. Trata de dar igualdad de condiciones tanto a las personas que se identifican como parte del género masculino o femenino.

El enfoque generacional, en cambio se refiere a los rasgos conductuales que las diferentes generaciones tienen, haciendo la diferencia con los llamados ‘grupos de edad” y acercándose más a los “ciclos de vida”, entre los cuales la infancia, la niñez, la adolescencia, la etapa de adulto joven, o la de adulto mayor tienen sus propias características y necesidades.

Corolario

Como se puede deducir, el texto constitucional plasmado en el artículo 32 es muy rico en cuanto a referencias sobre la relación entre salud, sociedad y derechos humanos. Evidentemente se podría decir que en el momento actual pocos de estos principios realmente se cumplen, lo cual es cierto; sin embargo también hay que comprender que este tipo de textos no implican una garantía automática de derechos. Simplemente señalan un camino a seguir en cuanto a la exigibilidad y goce de los derechos humanos, de los cuales el derecho a la salud es uno más. Como profesionales de la salud, es nuestro deber vigilar y garantizar que el camino trazado se vaya realizando.